La terapia on line ai tempi del Covid 19: riflessioni su un sorprendente cambio di prospettiva, tra difficoltà e risorse.

In un momento storico come questo, completamente e rapidamente trasformato dalla pandemia in corso, la possibilità di utilizzare la tecnologia e i nuovi contesti e setting per la psicoterapia, si è trasformata in una necessità di adattamento ad una realtà nuova, e in continuo mutamento.

La psicoterapia on line - modalità di lavoro oramai utilizzata e sulla quale cominciano ad accumularsi evidenze rispetto all’efficacia dell’intervento e alla qualità della relazione terapeutica – sarà una frontiera che dovremo deciderci ad attraversare, beneficiando anche dei molti vantaggi e delle risorse che offre, dato che potremmo trovarci a prolungare o a riproporre misure di distanziamento sociale volte a prevenire o contenere il rischio sanitario. Dunque, fare di necessità virtù, ma anche, allo stesso tempo, per gli scettici, l’opportunità di poter – o dover – vincere una resistenza per trovarsi nella possibilità di scoprire un’ottima risorsa, che, come ogni cambiamento di prospettiva voluto o necessario, offre nuove visioni e spunti di riflessione e comprensione.  La psicoterapia on line è una (relativamente) nuova risorsa per i pazienti, per i terapeuti e per la relazione terapeutica, che può trovarsi illuminata da una diversa prospettiva.

Proponiamo alcuni spunti di riflessione generali, e altri tratti dall’intervista “LA TERAPIA ONLINE AI TEMPI DELLA QUARANTENA” fatta a Giancarlo Dimaggio, psichiatra e psicoterapeuta, recentemente pubblicata su “Psicologia Fenomenologica”.  Ci sembra importante proporre un momento di confronto e di riflessione sulla pratica della terapia on line, raccogliendo spunti significativi e argomentando anche qualche nostra riflessione personale, come terapeuti impegnati a fronteggiare questo delicato momento mantenendo impegno e passione nella pratica professionale sempre nel solco della buona prassi clinica e terapeutica.

Nell’intervista, Giancarlo Dimaggio parla di come, nella videoterapia venga a mancare l’interregolazione corporea. La dimensione fisica del contesto e della relazione terapeutica sono infatti stravolti e filtrati dallo schermo, venendo a cambiare, o a mancare, numerose variabili: il corpo, l’ambiente sensoriale, la postura del terapeuta, l’abbigliamento, l’arredamento, la distanza, il modo in cui sono posizionate sedie o poltrone, il nostro modo di parlare e la mimica-gestuale, perfino gli odori che ci sono nello studio e i rumori dell’ambiente.

Grazie ai diversi esperti che oramai da tempo lavorano come psicoterapeuti in setting on line, sono attualmente disponibili risorse e sta crescendo la letteratura sulle indicazioni e linee guida per la buona pratica terapeutica, anche in questa modalità.

E’ importante capire che, così come avviene quando accogliamo una persona presso il nostro studio, anche preparare un setting on line richiede una riflessione.

Non si può semplicemente “rispondere” a una videochiamata, bisogna preparare il contesto valutando bene, ancora con più cura, quale sia la migliore prospettiva, da offrire all’altro, per preservare quanto più possibile 2 elementi cardine della psicoterapia e della relazione: il senso di sicurezza e una buona relazione terapeutica.

Nel corso dell’intervista, Giancarlo Dimaggio suggerisce di preservare, per quanto possibile, la dimensione interpersonale a favore della relazione terapeutica e di uno scambio comunicativo ottimale, posizionando il computer in modo tale da avere un’inquadratura più ampia per recuperare la dimensione corporea legata alla gestualità.  

Naturalmente, questa possibilità va bilanciata con un’altra attenta valutazione: cosa far vedere, e intravedere, dell’ambiente in cui si svolge la videoterapia?

La cura del paziente e della relazione sono sempre al primo posto, e questo impone di riflettere su ogni parametro che cada all’interno del setting terapeutico.

Stimolare la vista del paziente con troppi dettagli del nostro ambiente potrebbe essere intrusivo, disturbante, così come inquietante potrebbe essere un contesto troppo asettico, che sembra voler negare ogni possibilità di accesso, in modo rigido ed eccessivo.

D’altra parte, la videoterapia dallo studio del terapeuta potrebbe far emergere vissuti di esclusione e di tristezza da parte del paziente, momentaneamente impossibilitato a recarsi presso lo studio nel quale abitualmente si è recato, magari per molto tempo e del quale probabilmente sente la mancanza.

Su tutto ciò bisogna riflettere e, per fortuna, il materiale non manca. Per chi fosse interessato, rimandiamo anche ai contributi della collega psicoterapeuta Ada Moscarella che da tempo lavora con la psicoterapia on line, pioniera e fonte di preziose indicazioni, per pazienti e colleghi.

E’ fondamentale, quindi, riflettere su quale spazio, domestico o meno, si mostri al paziente.

Nell’intervista, Dimaggio riflette su questa self-disclosure, sottolineando come sia fondamentale essere consapevoli di quale spazio mostreremo al paziente, dato che questo stesso spazio potrà diventare oggetto di riflessione, entrando a pieno titolo nella relazione terapeutica come importante elemento di metacomunicazione. 

Lo studio dello psicoterapeuta è, in genere, un elemento sempre curato e ponderato. La stanza, essendo uno spazio fisico, solido, arredato e delimitato, insomma materiale, si impone facilmente ai nostri occhi e alla nostra mente come un elemento sul quale riflettere e da arredare con cura, proprio perché comunicherà tanto di noi, ed entrerà così nell’ambito di ciò che sarà lavoro e relazione terapeutica.

Se questo avviene a studio, avviene anche, a maggior ragione, in uno spazio virtuale, che sarebbe sbagliato e avventato concepire come uno spazio neutro o, peggio, vuoto. E’ uno spazio, una prospettiva e una visione che va calibrata e “decisa” con naturalezza ma con cura e consapevolmente.

Altro elemento importante, è il cambiamento, anche in questo caso potenzialmente fonte di difficoltà ma anche di opportunità, del feedback visivo.

A studio, non siamo abituati a guardarci mentre parliamo. Con la videoterapia questo non solo è possibile, ma diventa un comportamento che certamente attuiamo, dato che per motivi diversi, siamo portati a guardare la nostra immagine mentre parliamo.

Questo può rappresentare un fattore di interferenza, aumentando la tendenza all’autoosservazione preoccupata o imbarazzata, o portando le persone a modulare in modo controllato il proprio comportamento, alterando la spontanietà dell’interazione. Allo stesso tempo, può rappresentare una ricchezza, se siamo attenti, onesti e creativi! Nell’intervista, in un altro passaggio, viene illustrato come attraverso il canale di videoterapia possa essere più facile sfruttare questo feedback, sollecitando l’automonitoraggio del paziente in modo funzionale, come viene fatto già con diverse tecniche di automonitoraggio visivo, come nella Self Mirroring Therapy, aiutando così il paziente a osservare e a riflettere sulle espressioni facciali utilizzate nel corso del dialogo clinico. Risorsa importante, se si tiene conto di quanto, riflettere sulle proprie espressioni possa aiutare a diventare più consapevoli delle proprie emozioni, supportando processi di monitoraggio e di regolazione emotiva.

Ma tornando al principio, nella relazione di videoterapia, il corpo, in ogni caso, manca. O meglio: c’è, ma in modo diverso, attraverso un filtro, che mette una distanza imprecisata e impalpabile. Stando così le cose, come fare per quanto riguarda l’utilizzo delle tecniche più pratiche ed esperienziali utilizzate in psicoterapia?

Le tecniche esperienziali, che utilizzano un approccio più diretto, emotivo e corporeo al lavoro terapeutico, sono un potente strumento, che spesso alimenta e facilita un cambiamento e un’elaborazione della sofferenza che può essere difficile ottenere attraverso altri canali, più logici e razionali, se così si può dire. Come fare in questi casi? Quali tecniche esperienziali sono praticabili tramite la videoterapia? Non c’è, crediamo, una risposta univoca, perché le variabili in gioco sono molteplici. Alcune esperienze, soprattutto nelle terapie già avviate in precedenza ma anche in percorsi “nuovi” possono apparire relativamente semplici da integrare nella modalità di lavoro della videoterapia. Gli esercizi di mindfulness possono essere praticabili, specie se, terapeuta e paziente, hanno attentamente valutato l’ambiente e gli stimoli ambientali con i quali il paziente entra in contatto nel corso della pratica, gestendoli come variabili emotive e quindi, di significato.

Nell’intervista sulla videoterapia, Dimaggio si esprime positivamente anche sull’utilizzo di altre tecniche bottom – up (in senso ampio, l’insieme di tecniche che utilizzano l’esperienza e quindi il canale corporeo ed emotivo per facilitare l’elaborazione delle esperienze negative e quindi il cambiamento in psicoterapia), per esempio, sull’utilizzo delle tecniche di Immaginazione (Imagery), sottolineando però, come sia preferibile, nella modalità di videoterapia, optare per l’utilizzo di tecniche di immaginazione guidata e mirata a lavorare non su eventi passati, ma, preferibilmente, su scenari futuri possibili, che il paziente si aspetta di vivere e rispetto ai quali crede di trovarsi in difficoltà che vorrebbe imparare a fronteggiare diversamente. Così, si può utilizzare il lavoro con le tecniche di Immaginazione su episodi futuri, aiutando il paziente a sviluppare o rinforzare schemi cognitivi – emotivi e comportamentali più funzionali e svincolati da quelli abituali (potentemente influenzati dalle esperienze negative e dai vissuti correlati ad esse), migliorando il senso di padronanza del paziente.

Altre tecniche possibili da considerare sono le tecniche “positive” quali l’installazione del posto sicuro, o alcune tecniche di role playing.  E’ chiaro che qui ci troviamo in un ambito ampio e di valutazione delicato, rispetto al quale incidono certamente anche variabili legate al temperamento e all’attitudine dello stesso terapeuta, così come variabili da valutare a discrezione del terapeuta (la fase di lavoro terapeutica, la conoscenza del paziente e del suo contesto, per citare solo due elementi); ma, naturalmente, l’orientamento e la scelta devono sempre basarsi sul buon senso e il rispetto della buona prassi clinica e terapeutica e, laddove disponibili delle linee guida all’intervento e alla sua applicazione nei diversi contesti di lavoro.

Verso la conclusione, una riflessione sugli aspetti più formali e di cornice del contesto terapeutico, che tuttavia sappiamo essere ingredienti fondamentali dell’intervento e della relazione terapeutica, nonché elementi rilevanti e significativi sul piano del ragionamento clinico. Anche qui, per gli interessati, rinviamo al lavoro di Ada Moscarella e alle riflessioni finali dell’intervista di Dimaggio.

Le indicazioni sembrano convergere verso il tentativo, laddove possibile, di estendere le regole utilizzate a studio, anche nello spazio della videoterapia: questo a partire dal consenso informato, al rispetto degli accordi terapeutici e dell’orario degli incontri, di modo da delineare la continuità e la stabilità del contesto condiviso di lavoro.

Un’ultima riflessione personale, sull’importanza dello spazio a disposizione del paziente e sul luogo prescelto dal paziente stesso per effettuare la videoterapia. Di solito, il luogo prescelto è un luogo nel quale il paziente si sente comodo, al sicuro. Tuttavia, è bene poter prevedere, se possibile e se necessario, una riflessione condivisa sullo spazio che il paziente utilizzerà e su come si sente all’interno di quello spazio, specialmente se significativo sul piano emotivo e relativamente alla propria storia personale, e se coabitato da altri membri della famiglia, persone importanti per la vita del paziente stesso. Questo, per poter valutare al meglio l’impatto di spazi e presenze influenti sul vissuto del paziente al momento della terapia, al fine di garantire condizioni di sicurezza emotiva e di privacy, fondamentali per un buon lavoro terapeutico. In qualunque contesto di lavoro, quindi, l’elemento sovraordinato, e che il terapeuta deve sempre avere cura di preservare o di costruire insieme al paziente, rimane il senso di sicurezza all’interno del setting terapeutico, qualsiasi esso sia.

Dott.ssa Maria Marino. Psicologa, psicoterapeuta - Studio Napoletano di Psicologia Cognitiva SNPC

 

Per leggere l’intervista di Giancarlo Dimaggio:

http://www.centrotmiroma.altervista.org/wp/?p=2282

Approfondimenti: www.psicologiafenomenologica.it

Approfondimenti: https://senzacamice.wordpress.com/2019/09/04/colloqui-psicologici-online-istruzioni-per-luso/