STUDIO NAPOLETANO PSICOLOGIA COGNITIVA

Psicoterapia dello spettro autistico lieve e dell’Asperger in adolescenza e in età adulta: riflessioni sulla diagnosi, la clinica e l’etica nel contesto del lavoro e della relazione terapeutica. DOTT.SSA MARIA MARINO, psicologa, psicoterapeuta cognitivo – comportamentale. Studio Napoletano Psicologia Cognitiva   Sintesi del contributo dalla diretta on line di mercoledì 20 Luglio (link al video disponibili in coda) Ho avuto il piacere di essere invitata dal collega wladimir fezza per questo scambio, che vorrei riguardasse una riflessione aperta sulle buone pratiche cliniche, che concernono l’accuratezza della diagnosi di autismo e la messa a punto di un intervento psicoeducativo e terapeutico che deve, prima di tutto, riguardare - non la medicalizzazione - ma l’informazione e il supporto alla consapevolezza della persona autistica. Questo tira in ballo un discorso ampio e complesso, perche’ la neurodivergenza autistica e’ spesso assimilata a una condizione di “disabilita’” o di “deficit”.  e, in termini di distribuzione percentuale e di intensita’ o tipo di caratteristiche, spesso è vero che l’autismo si esprime come un insieme complesso di deficit dell’interazione socio – comunicativa e di comportamenti e interessi ristretti, ripetitivi e stereotipati, che possono causare gravi difficolta’ accompagnandosi a profondi deficit comunicativi, a disabilita’ intellettiva e a comorbidita’ per disturbi del comportamento, psicopatologici e neurologici, spesso gravi. Ma la concezione tout court di neurodivergenza come “disabilita’” o “deficit” va, quantomeno, problematizzata e discussa. perche’ non e’ ,di per se’, una condizione “clinica”. Questo e’ un discorso che naturalmente, per quanto concerne lo spettro autistico, coinvolge in particolar modo le condizioni piu’ sfumate di autismo, quelle che si collocano all’estremo piu’ lieve dello spettro e che prima dei cambiamenti dei criteri diagnostici e categoriali definivamo “Asperger”, mentre ora vengono definite come: “disturbo dello spettro autistico di livello 1, senza compromissione intellettiva e del linguaggio associata”. Il termine “Asperger” e’ tuttora utilizzato e il suo reinserimento all’interno della macrocategoria dello spettro e’ attualmente oggetto di discussione. Pertanto io lo usero’ qui per riferirmi all’autismo lieve. Come in tutte le condizioni che riguardano aspetti strutturali di un individuo, anche nell’Asperger e’ fondamentale, quindi, distinguere cio’ che è “clinico” da cio’ che non lo è. E’ importante muoversi nel rispetto della buona prassi clinica e terapeutica e, al contempo, non patologizzare la persona o le sue caratteristiche e viceversa. Per questo lo scambio di oggi riguarda la clinica ma anche la consapevolezza, l’advocacy e l’etica. Per cercare di muoversi nel lavoro tenendo conto di questo principio, possiamo tenere presente alcune acquisizioni che vengono dall’antropologia ma anche dalle neuroscienze, che studiano il sistema nervoso e il suo sviluppo e che possono aiutarci nella comprensione dei molteplici aspetti dell’autsimo. Una riflessione riguarda certamente il concetto di  neurodiversita’, termine oggi molto usato. Il termine “neurodiversity” e’ stato introdotto alla fine degli anni ’90 da una studiosa e attivista autistica, la Dott.ssa Judy Singer. Il concetto di “neurodiversita’” richiama quello di “biodiversita’” e si riferisce alla “illimitata variabilita’ della cognizione umana e all’unicita’ di ogni mente umana” siamo tutti “neurodiversi” in questo senso. La neurodiversita’ comprende tanto le persone il cui sistema nervoso ha seguito uno sviluppo considerato “tipico” quanto coloro che vengono raggruppate in un neurosviluppo differente, come nel caso dell’autismo appunto. La parola “neurodiversità” riguarda quindi ogni cervello umano, mentre altre condizioni del neurosviluppo, come l’autismo, vengono definite “neuroatipiche” o “neurodivergenti”. Con “neurodivergenza” si intende, quindi, un processo di sviluppo del sistema nervoso che porta a una configurazione che diverge dalla “norma tipica” e che causa delle caratteristiche cognitive, sociali e comportamentali, spesso definibili e caratterizzanti. Il neurosviluppo e’ un processo complesso, su base genetica e con una complessa interazione tra geni e ambiente. L’autismo viene appunto definito come una condizione di sviluppo neurodivergente, su base neurobiologica. Le caratteristiche dell’autismo sono visibili in genere dalla prima infanzia e le caratteristiche di neurodivergenza autistica riguardano le manifestazioni del cosiddetto “cervello” sociale: interazione sociale e comunicativa tipica, presenza di comportamenti e interessi peculiari, ripetitivi e stereotipati, processi cognitivi e metacognitivi divergenti in relazione alla modulazione del monitoraggio, dell’empatia, della teoria della mente, del decentramento e delle strategie di coping. questo, insieme a una maggiore reattivita’ emotiva e comportamentale. Il concetto di “neurodivergenza” è quindi  veramente fondamentale nel nostro discorso. L’autismo, nella cultura scientifica e nei manuali categoriali, clinici e di intervento e’ definito come un “disturbo del neurosviluppo”, che presenta, in modo estremamente variabile, delle caratteristiche centrali, i cosiddetti “core symptoms”: deficit socio-comunicativi e anomalie del comportamento. Come accennavamo prima, l’autismo raccoglie ed esprime un insieme di condizioni che, sono, di fatto, molto eterogenee e diverse tra loro, poiché il numero e il livello di intensità e gravità delle manifestazioni e dei sintomi può variare considerevolmente. Esistono così le forme di autismo più gravi e marcate - per esempio quelle con compromissione del linguaggio, disabilità variabile del livello cognitivo e presenza di disturbi del comportamento, e le forme più lievi, fino ad arrivare ai quadri più sfumati, i cosiddetti «alti funzionamenti», caratterizzati da assenza di compromissione del linguaggio e livello cognitivo nella norma o superiore. …e ancora “oltre”, fino alle forme più sfumate, che si collocano all’estremo più lieve dello spettro dell’autismo, e che prima erano classificate sotto il nome di sindrome di Asperger. l’Asperger è una condizione del neurosviluppo caratterizzata da processi variabili per presenza, frequenza ed intensita’ espressiva in diverse aree: interazione sociale, comunicazione  e pragmatica sociale, immaginazione, stile di eleborazione delle informazioni sociali, non sociali e propriocettive, caratteristiche metacognitive, sensibilità sensoriale, presenza di interessi speciali, forte bisogno di routine, goffagine motoria. Rispetto al cosiddetto “autismo classico” (kanneriano), presenta aspetti di intensità e, quanto presenta elementi sintomatici, qualità sintomatologica diversa , oltre che quoziente intellettivo nella norma o spesso molto superiore alla norma,  presenza di talenti – abilità savant - in alcune aree e per l’assenza di ritardo nello sviluppo del linguaggio. Tornando alla questione della neurodivergenza, il punto e’ che quello che definisce una condizione come “clinica” nell’ambito dello sviluppo e della psicopatologia e’ la presenza di segni e sintomi e l’impatto sul funzionamento in diversi contesti di vita, oltre che il grado di sofferenza soggettivamente esperita. E’ su questo che si pone la diagnosi. E’ chiaro quindi che, se per alcune condizioni e circostanze correlate all’autismo ci dobbiamo collocare in un ambito di rilievo clinico, non tutti i fenomeni legati alla neurodivergenza sono di per se’ “patologici” o “clinici”. Lo stile di elaborazione delle informazioni sociali e non sociali (per non sociali intendiamo anche quelle che provengono dal corpo e dalla nostra percezione emotiva e cognitiva), le caratterisiche metacognitive e lo stile socio-comunicativo e comportamentale ad esse collegato, non sono assimilabili a un processo patologico: spesso diventano una fattore di vulnerabilita’ quando non compresi e, soprattutto, nella frizione che si crea tra il modo di relazionarsi di un autistico con il modo di relazionarsi di un neurotipico, dati i differenti stili nel modo di esprimersi, iniziare, e mantenere una conversazione, condividere e  manifestare interessi e reciprocità, esprimere giudizi, recepire e modulare le norme sociali all’interno della comunicazione e dei contesti, reagire alla quantita’ e alla complessita’ di stimoli. Molto spesso il problema e’ correlato a questo e non necessariamente connaturato nell’autismo, che e’ una condizione di sviluppo del cervello. Questa prospettiva, per cui la neurodivergenza non e’ di per se assimilabile a una disabilita’ o a una “sindrome” e’ fondamentale da diversi punti di vista. Sul piano “diagnostico”, perche’ ci ricorda che non stiamo parlando di una “malattia” da curare o dalla quale “guarire” ma di una condizione connaturata allo sviluppo della persona, che si intreccera’ con la formazione della sua identita’ e del suo carattere. Sul piano “clinico” più ampio perche’ ci aiuta ricordare l’importanza di separare i segni e i sintomi da quelli che segni e sintomi non sono, ma sono caratteristiche neurodivergenti che vanno comprese e illuminate dalla consapevolezza: non vanno curate, vanno viste e gestite, dalla persona autistica in primis, nel rispetto prima di tutto delle proprie esigenze e in funzione di una maggiore mastery nei diversi ambienti di vita. Sul piano “etico” perche’ il rispetto delle caratteristiche individuali e una visione paritaria e non medicalizzata a oltranza dovrebbe ispirare sempre la nostra pratica clinica e, per quanto riguarda l’autismo, questo e’ anche in linea con la crescita di cultura e consapevolezza portata avanti dalle persone autistiche che sono sempre piu’ coinvolte nel diffondere in prma persona testimoniante, informazioni e cultura sull’autismo. Nella pratica psicoterapeutica infine, questo e’ fondamentale perche’ connota il modo in cui nasce e si sviluppa la relazione e il senso condiviso dell’intervento terapeutico. Spesso i ragazzi o gli adulti arrivano senza “sapere” di essere autistici o portati per le problematiche relazionali, di ansia, di apprendimento o di comportamento spesso correlate all’autismo, con l’idea che si debba lavorare per “cambiare” qualcosa. naturalmente questo assunto alimenta il sottostante vissuto di diversita’ e inadeguatezza relativo all’idea che ci sia “qualcosa che non va”. Per superare questo gap, questo bias, che segnerebbe una definitiva percezione della persona, anche all’interno del contesto “terapeutico”, come aliena, bisogna lavorare sulla consapevolezza delle caratteristiche di interazione, di comunicazione e di comportamento, da una prospettiva accurata rispetto ai processi di neurosviluppo, neurodiversita’ e neurodivergenza. questo - mantenendo una accuratezza scientifica e una consapevolezza clinica – aiutando la persona autistica a divenire consapevole del senso e della connotazione del proprio modo di essere e di come queste caratteristiche possano impattare nei contesti sociali, diventando in questo questo intreccio, elementi di vulnerabilita’ che, se compresi, possono invece essere padroneggiati o possono portare la persona ad ottenere i livelli di assistenza e supporto adatti. Dott.ssa Maria Marino   Video della diretta disponibile ai link: https://fb.watch/enKuQTrE7x/ https://youtu.be/1IWyBfkq528  

“Buongiorno dottoressa, mi chiamo Laura ed ho bisogno di aiuto…non per me ma per mio fratello, i miei sono anziani…non sappiamo più che fare, è grande…era seguito ma la situazione è diventata ingestibile” Sempre più spesso, i terapeuti in ambito privato vengono contattati da familiari di persone che vivono una difficile condizione di sofferenza, conseguente ad una patologia psichiatrica: la richiesta di aiuto è spesso disperata, poiché sentono di non poter più fronteggiare alcune situazioni. Chiamano come fosse l’ennesimo tentativo di capire, di trovare una strada, una strategia che allevi una condizione di vita esasperata. Il più delle volte, sono persone affette da patologie psichiatriche seguite nelle ASL di competenza, ma in maniera intermittente e senza un piano terapeutico integrato e multidisciplinare, senza comunicazione con i care-giver o i familiari più vicini. Questo crea un enorme buco nelle rete sanitaria e di conseguenza sociale, inficiando sulla qualità di vita di una grande fetta di popolazione oppure nei casi più gravi, implica conseguenze drammatiche. Questo è una diretta conseguenza di infinite sforbiciate economiche che da molti anni tagliano i fondi alla Sanità Pubblica ed in particolare ai presidi sanitari  preposti alla salute mentale. La gravità assoluta sta nella consapevolezza e nell’evidenza che la dimensione della salute mentale non può essere trattata esclusivamente in urgenza, e che l’unico intervento di cura efficace e produttivo, è la presa in carico del paziente e la comunicazione con i familiari, in un assetto multidisciplinare, in luoghi congrui per strutturare attività di cura e progetti  sociali. Il confronto con i colleghi delle strutture pubbliche, ci conferma il loro sconcerto, nella mancanza di mezzi e strutture. Sono oberati da un numero sempre crescente di pazienti e da richieste legittime di seguimenti da parte dei familiari: hanno dimezzato gli operatori, i turni, centri e luoghi di cura e prevenzione. Spesso, nei casi più complessi, il filo di connessione rimane la visita di controllo oppure la chiamata in urgenza, in una dimensione che coinvolge tutti nell’impotenza, talvolta rabbiosa oppure di resa totale. I tagli non hanno portato ad alcun risparmio, poiché gli interventi in urgenza e gli effetti sul piano del benessere sociale sono molto più cari, la società non ne trae alcun beneficio di crescita.  Inoltre, impedire le cure in uno Stato, oltretutto “moderno”, va nella direzione opposta ai principi della civiltà, e questo ci riporta all’antropologa Margaret Mead. Tra i numerosi lavori condotti sul campo, ha indagato sul genere e sull’adolescenza osservando gruppi sociali in più parti del mondo, ha studiato vari aspetti della natura umana e dell’impatto con i fattori ambientali, gettando le basi a numerosi studi successivi nelle scienze psicologiche e sociali.  L’antropologa, nel racconto di Ira Byock,  evidenzia con chiarezza come  il concetto di cura e medicina sia il primo segno della costruzione della civiltà, i cui albori vengono rappresentati da un femore guarito: “aiutare qualcun altro nelle difficoltà è il punto preciso in cui la civiltà inizia. Noi siamo al nostro meglio quando serviamo gli altri. Essere civili è questo”.    Dr.ssa Anna Sicolo Studio Napoletano Psicologia Cognitiva 

Bonus psicologico, decreto firmato: Il ministro della Salute, Roberto Speranza, ha annunciato la firma del decreto che fissa il via alla partenza del percorso bonus e le procedure su come ottenerlo. Le risorse stanziate ammontano a circa 10 milioni di euro e si stima possano aiutare una platea di circa 16 mila italiani. Il contributo, che arriva a un massimo di 600 euro, sarà assegnato in base a tre fasce di reddito Isee, che non dovrà superare i 50 mila euro e dovrà essere speso entro 180 giorni. Chi avrà diritto al bonus: Le persone in stato di depressione, ansia, stress e fragilità psicologica «a causa dell’emergenza pandemica e della conseguente crisi socio-economica - come si legge nel testo del decreto all’articolo 1 -, che siano nella condizione di beneficiare di un percorso psicoterapeutico». Come si legge nell’articolo 2, il bonus servirà a coprire la spesa relativa a sessioni di psicoterapia presso «specialisti privati regolarmente iscritti nell’elenco degli psicoterapeuti, nell’ambito dell’albo degli psicologi, che abbiano comunicato l’adesione all’iniziativa all’ordine professionale di appartenenza».  L'elenco dei professionisti che daranno la loro adesione verrà pubblicato sul sito del Consiglio nazionale dell’Ordine degli Psicologi e sui diversi siti degli enti regionali e provinciali, oltre che in una sezione riservata della piattaforma Inps. A chi è rivolto il bonus: Il bonus, erogabile una sola volta, è rivolto alle persone con un reddito Isee inferiore a 50 mila euro, allo scopo di sostenere le fasce di reddito più basse. L’articolo 4 identifica tre fasce per l’erogazione e l’attribuzione del bonus:  - Con un Isee inferiore ai 15 mila euro, l’importo erogato è pari al massimo stabilito di 600 euro per ogni beneficiario, equivalente a 50 euro a seduta; - Con un Isee compreso tra 15 e 30 mila euro, viene erogato un importo pari a 400 euro per ogni richiedente; - Con Isee compreso tra 30 e 50 mila euro, l’importo erogato è pari a 200 euro per ciascun cittadino Come richiederlo: Entro 30 giorni dalla data di pubblicazione del decreto in Gazzetta Ufficiale, l’Inps e il ministero della Salute comunicheranno attraverso i loro canali informativi a partire da quando sarà possibile presentare le domande di accesso al bonus e il periodo di tempo. Per presentare domanda, si dovrà accedere al sito dell’Inps tramite identità digitale. L’Inps si occuperà di redigere le graduatorie, e individuerà a chi erogare la misura sulla base delle risorse disponibili in ciascun territorio di riferimento. Il testo del Decreto stabilisce che «il beneficio sarà erogato in base all’ordine di arrivo della domanda, prioritariamente alle persone con Isee più basso». Come fare richiesta: Entro 30 giorni dalla data di pubblicazione del decreto in Gazzetta Ufficiale, l’Inps e il ministero della Salute comunicheranno attraverso i loro siti web la data da quando sarà possibile presentare le domande di accesso al beneficio e il periodo di tempo, che non sarà inferiore a 60 giorni. Per presentare domanda il beneficiario dovrà accedere al sito dell’Inps tramite identità digitale, lo stesso Istituto poi si occuperà di redigere le graduatorie, distinte per regione e provincia di residenza, e individua a chi erogare la misura sulla base delle risorse disponibili in ciascun territorio di riferimento. Come già anticipato, le risorse ammontano a 10 milioni di euro ma secondo le statistiche potrebbero non bastare, dato che la platea che lo riceverà è di circa 16 mila italiani ma le domande potrebbero essere di più, con il rischio anche il giorno di apertura alle domande si trasformi in un click day. Perciò, il testo stabilisce che «il beneficio sarà erogato in base all’ordine di arrivo della domanda, prioritariamente alle persone con Isee più basso». Come usare il bonus: In una fase successiva, l’Inps comunicherà ai beneficiari il buon fine della richiesta e assegnerà a ciascuno un codice univoco del valore attribuito a scalare. Il periodo di utilizzo è di 180 giorni dalla data di accoglimento della richiesta, poi il codice sarà annullato automaticamente e le risorse non utilizzate saranno riassegnate. Una volta scelto il professionista da cui fruire delle sessioni di psicoterapia, il beneficiario dovrà comunicargli il proprio codice univoco. Sarà il professionista psicoterapeuta, poi, ad accedere alla piattaforma Inps, verificare la disponibilità dell’importo della propria prestazione e indicarne l’ammontare inserendo la data della seduta concordata. Inps comunicherà poi al beneficiario i dati della prenotazione. Una volta avvenuta la prestazione, il professionista emette fattura della prestazione intestata al beneficiario, indicando il codice univoco, e la inserisce nella piattaforma Inps. L’Inps infine, si occuperà di comunicare al beneficiario l’importo utilizzato e la quota residua del bonus. Alcune riflessioni: Non poche ci sembrano le perplessità. Un primo dubbio riguarda la quota stanziata, che potrebbe non essere sufficiente a coprire la domanda e potrebbe scatenare una vera e propria “corsa” al bonus, con conseguente tilt dei canali di accesso alla prenotazione e lentezza nell’erogazione del servizio, con potenziali rischi rispetto ai processi di assegnazione, alla loro tempistica e accuratezza. Una seconda questione riguarda il target di riferimento dei beneficiari: come si farà a individuare “chi” ha una condizione di vulnerabilità e sofferenza psicologica a causa degli esiti della pandemia? E perché distinguere tra un tipo di vulnerabilità e l’altra invece di garantire un servizio maggiormente inclusivo? La cavillosità del processo, poi, rischia di scoraggiare cittadini, ma, soprattutto professionisti, che come spesso accade vengono poco o per nulla aiutati dalla burocrazia italiana e da norme che diventano sempre meno snelle e più intricate: più servizi dovrebbero comportare maggiore funzionalità e invece ci troveremo a: verificare codici univoci, inserire importi, dati personali, attendere erogazione prestazione e trafficare con dati in contemporanea su diversi canali. Chissà quanti inevitabili errori e quanta confusione! Una riflessione poi va fatta anche sulla poca chiarezza che finora si percepisce rispetto alla quota da spendere per “ coprire la spesa relativa a sessioni di psicoterapia”. Cosa significa? Che imporranno un prezzo calmierato? E questo quanto e quanti professionisti scoraggerà, oltre a poter rappresentare una manovra a dir poco coercitiva, per usare un eufemismo. E se, come ci auspichiamo, così non sarà, quali saranno le indicazioni e le complicazioni? Il professionista dovrà emettere una fattura per la quota coperta dal bonus e un’altra per la differenza prevista, per poter raggiungere il proprio onorario? E come inciderà questo sui costi sopportati dal professionista, sul rapporto con il cliente e ancora sull’ancor più complicata trasmissione dei dati? Insomma, aspettavamo tutti, anche noi professionisti, una manovra che garantisse una maggiore accessibilità ai servizi, anche privati, ma tutto quello che ad ora sappiamo del bonus ci sembra ancora molto poco chiaro e cavilloso e, a dirla tutta, ci sembra di dover essere molto meglio informati prima di dare la nostra adesione. Molti professionisti attuano strategie e scelte solidali, valutando con attenzione le esigenze e la condizione di chi fa richiesta di aiuto. Il senso etico della professione e il radicamento ai valori di una professione sanitaria e di aiuto è fortemente sentito nel nostro ordine professionale, così come l’esigenza di essere rispettati come categoria professionale. Speriamo quindi che il bonus, con le sue procedure di attuazione, non ponga un conflitto tra scelta etica e fattibilità del mantenimento di costi e tariffe dignitose e congrue, per  professionisti che erogano servizi complessi e per i quali viene richiesta una formazione professionale e non solo, praticamente continua! Infine, alcune avvertente importanti per tutti: Attenzione ai siti dubbi che possono sembrarvi attendibili e ufficiali!!! Il testo del bonus non è ancora stato pubblicato in Gazzetta Ufficiale.  Per il momento quindi tutti i documenti che girano sono da considerarsi bozze non ufficiali. Le domande di accesso al beneficio da parte degli utenti, le disponibilità dei professionisti e la finestra di tempo nella quale presentare le domanda, probabilmente, scatteranno solo alla pubblicazione del decreto in Gazzetta Ufficiale, non prima. Al momento nessuna piattaforma ufficiale è ancora pronta!!! Tutti i siti e link che stanno circolando attualmente sono da ritenersi iniziative private e assolutamente non riconducibili in nessun modo né ad INPS né al ministero della salute. Prossimi aggiornamenti ci saranno certamente nei giorni seguenti.   Dott.ssa Maria Marino Studio Napoletano Psicologia Cognitiva